Otkes hakee syitä, ei syyllisiä

Viime keväänä 3 lapsen kuolemaan johtanut mökkipalo Kittilän Levillä toi Onnettomuustutkintakeskuksen pitkästä aikaa suuren yleisön tietoon. Otkesin selvityksen mukaan palo sai alkunsa väärin asennetusta lattialämmityskaapelista.

Tutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmelle sähköpalot ovat sähkö- ja turvallisuustekniikkaa opiskelleelle diplomi-insinöörille ikävällä tavalla tuttuja.

– Olin mukana tutkinnassa 2000-luvun alkupuolella ensin Otkesin ottopoikana, kuten edeltäjäni Kari Lehtola kutsui meitä ulkopuolisia asiantuntijoita, Nurmi kertoo.

Vakavien onnettomuuksien yhteinen piirre on se, että niihin ei ole yhtä syytä. Ne johtuvat useiden yhteensattumien ja laiminlyöntien summaantumisesta. Levin mökin sähköt olivat oirehtineet aiemminkin. Sulakkeet olivat palaneet useaan otteeseen.

– Lomamökkiä oli tehty 7 vuoden ajan. Kävi ilmi, että vastaava mestari oli irtisanoutunut tehtävistään tilaajan vaatimusten takia, Nurmi kertaa tulipaloon johtavia riskipolkuja.

– Sähköpalo antaa tyypillisesti merkkejä itsestään vähintään viikkoja, joskus jopa kuukausia ennen paloa. Sulake ei pala, jos siellä ei ole ongelmaa.

Vaikka rakennus paloi pahoin, jäljellejääneet sähköasennukset kertoivat huolimattomasta työnjäljestä. Lattialämmityksen asentajasta ei ole tietoa, mutta asennustapa oli tavallisuudesta poikkeava ja paloaltis.

– Jos Suomesta löytyy valelääkäri, se on valtakunnan ykkösuutinen. Kun Suomesta löytyy valesähköasentaja, ihmiset naureskelevat sille. Ajatellaan, että kuka hyvänsä osaa tehdä sähkötöitä.

Ei tavata oikeudessa

Otkesin rooli on tutkia onnettomuuksien syitä ja ennaltaehkäistä niitä. Syyllisten hakeminen kuuluu muille viranomaisille.

– Meillä on todistamiskielto oikeudessa. Vastuukysymysten selvittäminen on tärkeää, mutta meidän on oltava uskottavia, jotta voimme parantaa turvallisuutta.

Syyllisten etsiminen ja turvallisuuden parantaminen ei onnistu samassa prosessissa. Onnettomuuden aiheuttajien on helpompi puhua ja auttaa selvitystyössä, jos sen voi tehdä pelkäämättä rangaistusta.

– Meillä on tarvittava toimivalta päästä kaikkeen siihen tietoon, mitä tutkinnassa tarvitaan.

Otkesin tutkijoita kiinnostavat silminnäkijöiden ja tekijöiden näkemykset onnettomuudesta. Rakentamiseen liittyvissä onnettomuuksissa rakentajat ovat tärkeä tietolähde tapahtumien hahmottamisessa.

– Jos halutaan estää onnettomuuksia, välitön syy on tutkinnan alkupiste lopputuloksen sijaan. Esimerkiksi on hyvä ymmärtää, miksi viallinen sähköasennus on tehty. Silloin olemme lähempänä vastaavan tapahtuman ennaltaehkäisyä.

Otkesin organisaatio venyy onnettomuustutkinnan mukaan.

– Organisaatio on rakennettu niin, että meitä ei ole kuin parikymmentä päätoimista työntekijää. Jokainen tutkinta on ryhmätyötä. Onnettomuuden satuttua me muodostamme tutkintaryhmän. Katsomme, mitä erityispiirteitä tapaukseen liittyy ja valitsemme asiantuntijapoolistamme sopivat ihmiset. Meillä on kominumeroinen luku näitä ottopoikia, Nurmi kertoo.

Tekninen tutkinta on vain osa Otkesin työtä. Suuronnettomuuksissa, kuten Estonian uppoamisessa, selvitetään myös pelastus- ja poliisiviranomaisten toimintaa.

Teksti: Jukka Nissinen, Kuva: Kimmo Brandt